为了加强医院小型压力蒸汽灭菌容器的安全监察，防止和减少事故，保障医院工作人员和病人生命财产安全，特制定以下管理规定。
一、临床科室需要灭菌的物品应按照G家规范要求统一送消毒供应科集中处理，各科室原则上不配置小型
压力蒸汽灭菌器。
二、小型
压力蒸汽灭菌器的购置应符合正规采购程序，由医学工程科负责设备安装、使用前的性能测试和操作人员培训。未经医学工程科同意，严禁产品在临床科室试用。
三、小型
压力蒸汽灭菌器只作为术中临时器械的灭菌、牙科手机的灭菌，以及特殊、精细手术器械的灭菌，不应作为常规物品的灭菌方法。
四、医学工程科对新购置的小型压力蒸汽
灭菌器必须标明
灭菌器类型、灭菌负载范围和灭菌周期，并将操作说明复印、过朔悬挂于容器上。
五、医学工程科应负责小型压力
灭菌器的日常维护，每季度应对安全附件、安全保护装置、测量调控装置及附属仪器、仪表，以及容器内部形状、密闭性等进行定期校验、检修，并作出记录。
六、感染控制科应结合G家规范或行业标准及时组织科室人员进行相关理论学习，确保操作者了解和掌握规范要求；每季度负责对小型压力
蒸汽灭菌器的灭菌质量结果进行抽样检查1次。
七、消毒供应科应负责对使用中的小型压力
蒸汽灭菌器的操作方法进行指导、培训；负责对临床科室自行处理的物品的清洗、包装、灭菌、贮存，以及灭菌器的灭菌周期进行过程监控（**少一个灭菌周期），每季度1次；负责提供灭菌器的灭菌质量监测所需的物品或材料；负责生物监测指示剂的培养、判断，并将结果填写于“压力蒸汽灭菌生物监测报告单”上，然后将其下送送检科室存档。
八、科室应建立小型压力
蒸汽灭菌器的培训考核制度，操作者相对固定，严格遵守操作规则，发现异常及时报告。
九、使用中的小型压力蒸汽灭菌器，科室应按照G家规范严格落实灭菌质量的监测，即物理监测、化学监测和生物监测。遇专业技术问题，应及时报告医学工程科、感染控制科或消毒供应科，协助解决。
十、检查部门应定期讲评检查结果，针对存在问题或隐患提出指导性意见或建议，并跟踪改进落实情况；受检科室应高度重视检查部门指出的问题或薄弱环节，积极进行整改。若违反上述规定发生问题，追求管理者责任。
本规定从下发之日起执行，解释权归医务部。
附1：小型压力蒸汽灭菌器的监测方法和要求
1、物理监测法。每次灭菌，应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃以内，时间满足**低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。监测、记录、结果判断由操作者负责。
2、化学监测法。应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求： ① 灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应旋转包内化学指示物，置于**难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
② 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。监测、记录、结果判断由操作者负责。
3、生物监测法。应每周监测一次。具体要求：
① 到消毒供应科*取标准测试包或生物PCD包，将其侧放于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的**难灭菌的部位，并设阳性和阴性对照；灭菌器处于满载状态；经一个灭菌周期后，将测试包送消毒供应科，由消毒供应科在规定条件下培养并判断结果，将结果填写于“压力蒸汽灭菌生物监测报告单”上，然后将其下送送检科室存档。
② 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时：应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，送消毒供应科在规定条件下培养，观察并报告结果。
③ 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
4、上述四种监测所得的“监测结果报告单”，送检科室应按要求粘贴并保存三年。
附2：压力蒸汽灭菌生物监测送检程序
1、灭菌过程结束后立即从测试包内取出测试管，在管壁上注明日期、科别、炉号，并标注“测试”二字。
2、按要求填写“压力蒸汽灭菌生物监测报告单”。（红色字体项目由送检科室填写）
3、另取一支同批号的生物指示剂作为阳性对照管，在管壁标注科别及“对照”二字。
4、将上述“测试管”和“对照管”与“压力蒸汽灭菌生物监测报告单”一起送消毒供应科交无菌间护士。
5、48小时后消毒供应科将检测报告单下送送检科室，并存档保留。
